Voelt u zich vrij om zoveel of zo weinig mogelijk in te vullen op dit formulier alvorens u dit naar ons verzendt:

Voornaam:

Achternaam:

Straat

PC & Plaats:

Telefoon:

E-mail:

Verzoek tot:

Gebed Huisbezoek Telefonisch contact Beantwoorden via e-mail Anders

Heeft u wel eens eerder contact met ons gehad?

Ja Eén keer Een paar keer In een ver verleden Nee

Bezoekt u wel eens onze samenkomsten?

Ja Regelmatig Soms Eén keer bezocht Nee Anders

Details